2.3.1 L'autisme

A/ Les symptômes

De prime abord, le déficit dans les interactions sociales réciproques est souvent la caractéristique de l'autisme qui semble la plus apparente à un observateur non averti : au cœur du contact avec les gens ou les choses, l'absence ou l'étrangeté des réactions étonnent.

Un second trait fondamental de l'autisme réside d'autre part dans le développement inhabituel de la communication verbale et non verbale ainsi que de l'imagination. Parce que les autistes voient les différentes composantes d'un ensemble, sans pour autant réussir à établir des liens entre elles, ils conçoivent le monde d'une façon toute personnelle. Cette difficulté à généraliser et à comprendre les abstractions affecte grandement leurs facultés communicationnelles; cela explique aussi l’impression de détachement qu’ils dégagent.

Le langage, souvent absent, est toujours perturbé quand il existe. L'écholalie figure parmi les symptômes courants : l'autiste répète des mots, des bribes de phrases ou des énoncés entiers qu'il a entendus, mais il leur confère souvent une signification très personnelle en fonction de ses expériences propres. Pour cela, et en raison de ses difficultés à saisir les abstractions, l'établissement d'une communication a besoin d’être fondé sur des bases concrètes. Au départ, il est à noter que près de 50% des personnes autistes ne parlent pas; cependant, une intervention éducative peut éventuellement les aider à s'exprimer oralement ou non (avec le langage des signes ou avec des pictogrammes représentant des concepts précis : PECS, Makaton, LSF(3)).

D'autre part, un troisième symptôme classique de l’autisme, les activités répétitives et la résistance au changement, s'explique sans doute aussi par les problèmes de perception des autistes, ce que MELTZER appelle le démantèlement. En effet, l'insécurité découlant de ces difficultés cognitives les pousse probablement à adopter un schéma d'activités limitées qui leur paraît rassurant. À un autre niveau, parce que l'autiste assimile les détails sans toujours reconnaître les ensembles, il donne souvent beaucoup d'importance à chacun des éléments. L’environnement se réduit alors à une juxtaposition de données sensorielles brutes, ne permettant pas une perception globale. Ainsi, d'une certaine façon, les activités répétitives de toutes sortes (grincer des dents, manipuler inlassablement un objet, etc.) rassurent les autistes en raison de leur caractère familier, et traduisent en fait un réel besoin de constance et de stabilité.

Parmi les autres symptômes courants chez les personnes autistes, on retrouve, notamment, les problèmes de motricité, les troubles des activités de base de la vie quotidienne (alimentation, propreté, sommeil). À l'adolescence, l'essentiel de la pathologie persiste, mais on constate dans presque 50% des cas, l'apparition de crises d'épilepsie dont la récurrence et la sévérité peuvent varier. C'est aussi à cette époque que les problèmes d'intégration sociale s'avèrent plus délicats; ces difficultés peuvent cependant être réduites par l'acquisition de différents apprentissages sociaux.

B/ Apparition d’un certain consensus dans la définition de l’autisme

L´autisme affecte profondément la façon dont la personne communique et interagit avec son entourage, et demande une prise en charge adaptée aux besoins individuels spécifiques des personnes atteintes d'autisme. Celles-ci peuvent vraiment progresser si un accompagnement pluridisciplinaire est fourni tout au long de la vie.

Les critères, qui définissent l'autisme dans sa forme typique sont le fruit d'un consensus international, résultat d'une confrontation entre des comités d'experts de divers pays du monde. L'autisme y est considéré comme l'expression de déviations sévères du développement de fonctions de base impliquées dans l'acquisition des aptitudes sociales et de l'utilisation du langage et de l'adaptation à l'environnement. Les critères actuels sont similaires aux symptômes que Léo Kanner(4) avait développés en 1943 dans sa publication initiale. De plus, bien que le terme autisme n'ait pas été utilisé par J.M. Itard, la description qu'il fait de Victor, l'enfant sauvage de l'Aveyron qu'il avait recueilli, évoque très fortement les troubles autistiques. Cette stabilité de la sémiologie de l'autisme typique contraste avec les divergences d'opinion sur la pathogénie de ce trouble.

C/ Évolutions nosographiques

L. Kanner avait d'abord envisagé l'autisme infantile comme une forme précoce de la schizophrénie. Il avait emprunté le terme autisme à E. Bleuler qui l'avait utilisé en 1911 pour décrire, chez les schizophrènes adultes, "l'évasion de la réalité".

La classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (C F T M E A) propose un chapitre intitulé psychoses précoces (troubles envahissants du développement), qui comporte des catégories mises en correspondance avec la C. I. M. 10(5) ; les définitions sont similaires en ce qui concerne l’autisme infantile, les autres formes de l’autisme, les troubles désintégratifs de l’enfance et le syndrome de d’Asperger. La différence essentielle repose sur la notion de rattachement de l’autisme aux psychoses.
Les TED(6) sont décrits, dans l’actuelle classification internationale des maladies (C. I. M. 10) comme suit :
« Groupe de troubles caractérisés par des altérations qualitatives des interactions sociales réciproques et des modalités de communication, ainsi que par un répertoire d’intérêts et d’activités restreint, stéréotypés et répétitifs ». Ces anomalies qualitatives, bien que variable dans leur intensité, infiltrent l’ensemble du fonctionnement du sujet, quels que soient les situations. Dans la plupart des cas, le fonctionnement est anormal dès la toute petite enfance et, à quelques exceptions près, ces états pathologiques sont manifestes dès les cinq premières années. Habituellement, mais non constamment, il existe un certain degré de déficit cognitif général, mais en fait ces troubles sont définis en termes de comportements, déviant par rapport à l’âge mental de l’individu (que celui-ci présent ou non un retard mental)…
Dans certains cas, les troubles sont associés, et probablement dus, à des affections médicales (le plus souvent à des spasmes infantiles, une rubéole congénitale, une sclérose tubéreuse, ou un syndrome du chromosome X fragile). Le retard mental n’est pas une caractéristique constante des troubles envahissants du développement.

Selon la C. I. M. 10, les troubles envahissants du développement comportent les catégories suivantes:

• autisme infantile
• autisme atypique
• syndrome de Rett
• autres troubles désintégratifs de l’enfance
• hyperactivité associée à un retard mental et à des mouvements stéréotypés
• syndrome d’Asperger
• autres troubles envahissants du développement

La classification de l’association américaine de psychiatrie DSM IV propose également un chapitre troubles envahissants du développement où l'on distingue : l'autisme infantile, l'autisme atypique, le syndrome de Rett, le syndrome d'Asperger et les troubles désintégratifs.

D/ Intérêt de l'approche globale

De nouvelles pistes pour la recherche sont ouvertes. Au départ les TED étaient clairement différenciés du retard mental et des troubles spécifiques du développement, ces derniers ne touchant qu'un secteur particulier du développement de l'enfant : les troubles du développement du langage par exemple. La réalité clinique est tout autre.

Dans 75 % des cas l'autisme est associé à un retard mental ; chez l'enfant jeune en particulier, les limites précises entre troubles du développement du langage compréhensif -expressif, et autisme ne sont pas toujours aisées à fixer.
Certains enfants avec autisme typique évoluent vers des tableaux cliniques proches des troubles obsessionnels compulsifs, de la schizophrénie etc.…. Une constellation de troubles "apparentés" à l'autisme se dessine à l'intérieur et autour de la catégorie TED, ce qui met en évidence l’intérêt de la CFTMEA, car elle est plus proche de la clinique de certains adolescents ayant évolué.

Dans leur ensemble, ces classifications convergent sur la notion de troubles envahissants de développement, groupe de syndromes dont la nosologie est plus ou moins bien définie, comportant l’autisme dans ses différentes formes. « Il y a maintenant un consensus pour considérer les troubles autistiques comme d’origine multifactorielle, avec des facteurs individuels divers, parmi lesquels on trouve une composante génétique importante, et des facteurs environnementaux qui restent encore à préciser(7). »

Notes
(3) PECS : Picture Exchange Communication System, LSF : Langue des Signes Française, Makaton : tous 3 sont des outils de communication augmentée.
(4) Psychiatre autrichien, émigré aux USA, qui a le premier décrit l’autisme
(5) Classification Internationale des Maladies 10ème édition
(6) TED : troubles envahissants du développement
(7) LAZARTIGUES A., LEMONNIER E. Les troubles autistiques. du repérage précoce à la prise en charge, Paris, éditions Ellipses, 2005.p75